Se acabaron «las historias»…ahora…
Cada vez que vamos a una consulta la vemos en poder del médico que nos atiende, e incluso observamos como el profesional (ahora) ingresa datos a la computadora que se suman a otros registros que hablan de nuestra salud, o a su falta. A veces algún organismo nos pide tal certificado, o necesitamos tal placa o análisis para que lo vea otro doctor. Cada vez que nos hacemos algún estudio pedimos una copia del mismo, e incluso a veces llevamos el original a la consulta para que se agregue a «la historia clínica». Cuando nos referimos a la historia estamos narrando y exponiendo acontecimientos pasados y dignos de memoria. En el caso de que esa historia sea clínica nos enfocamos en los datos con significación médica referentes a un enfermo, al tratamiento a que se le somete y a la evolución de su enfermedad. Tenemos la idea de que es muy difícil que nos podamos hacer de dichos documentos, y cuando los tenemos en nuestro poder nos encontramos ante una especie de jeroglíficos difíciles de entender. La normativa nacional nos indica que todos tenemos derecho a tener nuestra historia clínica y que es deber de la mutualista o del hospital custodiarla, conservarla y registrar verazmente todo nuestro camino entorno a esa serie de consultas, exámenes, vacunas, cirugías, y demás achaques que tenemos con cierta regularidad. Pero ¿es gratis acceder a ella? ¿qué pasa si se extravía? ¿puede un tercero conocer nuestra historia clínica? ¿qué pasa si me la niegan? ¿es mía o de la mutualista o del hospital? En el presente informe diario EL PUEBLO explica los alcances del derecho a la historia clínica, los trámites que se tienen que efectuar para obtener una copia de ella, el costo que tiene, y el camino hacia su digitalización.
Siempre se nos ha dicho que hay dificultades para conseguir nuestra historia clínica. Muchos usuarios reclaman por ella, y a veces les resulta oneroso tener que pagar para obtenerla de manera rápida.
Revelar el contenido de la historia clínica sin autorización es delito
La ley 18.335 de 15 de agosto de 2008 en su artículo 18 establece que “todo paciente tiene derecho a que se lleve una historia clínica completa, escrita o electrónica, donde figure la evolución de su estado de salud desde el nacimiento hasta la muerte. La historia clínica constituye un conjunto de documentos, no sujetos a alteración ni destrucción”.
RESERVADA Y PROPIEDAD DEL PACIENTE
La historia clínica es de propiedad del paciente, será reservada y sólo podrán acceder a la misma los responsables de la atención médica y el personal administrativo vinculado con éstos, el paciente o en su caso la familia y el Ministerio de Salud Pública cuando lo considere pertinente. El revelar su contenido, sin que fuere necesario para el tratamiento o mediare orden judicial hará pasible del delito de revelación de secreto profesional (artículo 302 del Código Penal) que impone una multa de 100 a 600 unidades reajustables.
GUARDAR RESERVA SOBRE EL CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Los servicios de salud y los trabajadores de la salud deberán guardar reserva sobre el contenido de la historia clínica y no podrán revelarlo a menos que fuere necesario para el tratamiento del paciente o si mediare orden judicial.
Los adolescentes tienen derecho a que se guarde la confidencialidad también respecto a sus familiares, incluyendo sus padres o responsables; excepto que el profesional actuante considere que exista riesgo grave para la salud del usuario o de terceros. Cuando se trate de personas fallecidas, el derecho al acceso podrá ser ejercido por cualquiera de sus sucesores universales debidamente acreditados.
DERECHO A OBTENER COPIA
El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y a obtener una copia de la misma a sus expensas, y en caso de indigencia le será proporcionada al paciente en forma gratuita. En caso que una persona cambie de institución o de sistema de cobertura asistencial, la nueva institución o sistema deberá recabar de la o del de origen la historia clínica completa del usuario, la que deberá ser entregada dentro de un plazo de quince días hábiles de recibida la solicitud. El costo de dicha gestión será de cargo de la institución solicitante y la misma deberá contar previamente con autorización expresa del usuario.
Defensa del consumidor recibe pocos reclamos
Según expresiones del coordinador del Área de Defensa al Consumidor en Salto, el abogado Marcelo Lira, “respecto a la historia clínica específicamente el Ministerio de Salud Pública tiene una ordenanza, la nº 761 (conocida como cartilla de derechos y deberes) que establece que el paciente tiene derecho a tener una historia clínica completa. Será reservada y a la que solo podrán acceder las personas y organismos autorizados. La persona puede obtenerla si la pide por escrito, en la mutualista o en el Hospital Regional, y hay una obligación de darle una copia al paciente.
¿Se exige algún tipo de explicación cuando se solicita?
No se exige porque el paciente tiene derecho a acceder a la historia clínica.
¿Se han observado casos en los cuales se haya perdido la historia clínica?
En algunos planteos que nos han hecho ha sido difícil encontrar la historia clínica. Yo recuerdo la existencia de un caso y en otros casos hemos visto que el paciente tiene la original de la historia clínica en su poder y no como dice la ordenanza que es la copia, porque el original lo debería de tener la institución médica, por si a futuro se necesita.
Después las consultas son muy pocas con respecto al tema de historia clínica. Son consultas muy puntuales y, generalmente, si hubiera una denuncia nosotros damos conocimiento al Ministerio de Salud Pública.
¿Y se han dado casos de negación al acceso a la historia clínica?
No. De negación no se han dado casos. Se vio en un caso puntual que el propio paciente tenía la original y en otro caso extravío porque demoró mucho en obtener la historia porque nosotros hicimos una gestión y después no sé si se pudo juntar la información o no.
Próximo paso: la digitalización
Desde el hospital, indicó Cesio, “se está haciendo un esfuerzo importante por digitalizar la historia clínica. En algunos sectores ya es una realidad: CTI de Niños y CTI de Adultos, de la Emergencia (en donde se pueden ver las anteriores consultas). Se está preparando la digitalización de la historia clínica de Neonatología y se espera digitalizar toda el área pediátrica. Esto elimina el papel y permite tenerlo en línea por cualquier médico. A eso se apunta y es un proceso que va aumentar en la medida en que podamos tener más máquinas (computadoras).
CENTRO MÉDICO: PIONERO
Una situación similar pasa en la mutualista Centro Médico que “cuenta desde hace años con una historia electrónica a disposición del médico en el momento de la consulta u otro encuentro con el usuario”. Según nos indicó la encargada de la unidad de atención al usuario de dicha institución “el CAM fue pionero en ello”.
LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA VALE COMO PRUEBA
Los artículos 19 y 20 de la ley 18335 establecen que “toda historia clínica, debidamente autenticada, en medio electrónico constituye documentación auténtica y, como tal, será válida y admisible como medio probatorio”. Para ello “es de responsabilidad de los servicios de salud dotar de seguridad a las historias clínicas electrónicas y determinar las formas y procedimientos de administración y custodia de las claves de acceso y demás técnicas que se usen”.
Director del Hospital reconoce extravío, que «no debería pasar»
Juan Pablo Cesio, director del Hospital Regional Salto expresó que “la historia clínica, en principio, es propiedad del usuario, y está en custodia de las instituciones”. Cuando un usuario necesita una copia de esa historia clínica se presenta “a través de una nota y se le da el duplicado de la misma”. El que autoriza la entrega es el Director del Hospital. Si bien, de principio, este pedido no tiene costo alguno para los usuarios “depende un poco de las circunstancias, ya que si el usuario puede solventarse las copias le pedimos que lo haga”.
Expresó que “a veces pasa que se extravía alguna historia clínica, generalmente cuando es de un volumen importante de hojas”. Reconoció que “esa situación no debería pasar”. Las copias de las historias clínicas “se las entregan al usuario individualizado o, en el caso de los menores a sus padres. Para ello tienen que documentar que son los padres o que tienen la custodia o tenencia del menor”.
A veces pasa “con algunos adultos mayores que tienen problemas de incapacidad, situación en la que es el curador el que se presenta a solicitar la historia”.
Cuando el que solicita la historia “no es el dueño de la historia clínica, por lo general se pide que se anexe la firma de un abogado que testimonie que esa persona es el responsable legal del individuo por el que solicita la historia”.
Cuesta $ 170 salvo que sea para BPS o solicitada por el Hospital
El Centro Médico afirma que entrega las historias clínicas porque éstas “son propiedad del paciente”
Según afirmó a diario EL PUEBLO el director técnico del Centro Médico, el Dr. Richard Boucq, la historia clínica es “propiedad” del paciente y la institución debe entregársela cuando éste la solicita. Boucq reconoció que actualmente “hay mucha gente solicitando historias clínicas” y añadió que esto se da por diferentes motivos.
“El paciente es el titular legal de la historia clínica. Nosotros (el Centro Médico) es el custodio legal, nada más. La historia es propiedad del paciente nosotros solo la tenemos en depósito por el uso que hacen los médicos de la misma, pero sigue siendo propiedad del mismo”.
Boucq aclaró que cuando un tercero que no es el paciente, más allá de que sea familiar o no de éste, solicita la historia clínica, “yo no la puedo entregar porque estaría violando el secreto profesional. A no ser que haya autorización escrita por parte del paciente o un juez, nos levante el secreto profesional, lo tendremos que entregar a quien el juez indique”.
“Pero de lo contrario, es un documento intocable”, aseguró el galeno, ex director del Hospital local y actual jerarca de la administración del Centro Médico.
Respecto a las denuncias que pueda haber y que contradicen esta versión, el médico asegura que “cada tanto aparece alguien que es familiar del usuario y aparece como que no le queremos dar la historia clínica y no es que no queremos, es que si no está autorizado no podemos dársela. A no ser que sea por orden del juez o que esté autorizado por el paciente. No nos está permitido”.
Señaló que “otra cosa muy distinta” es cuando la institución la “cede a un ateneo médico”, porque en esos lugares “se discuten los casos sin conocer el nombre del paciente”. Y reafirmó que “en el Centro Médico somos bastante tajantes con eso”.
Boucq esgrimió que lo habitual es que la institución “autorice las fotocopias” que es lo que se le da al paciente. Porque adujo que “hay veces que la piden para ir a atenderse al Puiggari (centro de salud adventista en Argentina) entonces les damos las fotocopias. Y hay historias que son cortitas y hay otras que tenemos cientos de páginas y hay que desarmarlas todas, fotocopiarlas y volverlas a armar de la misma manera. Porque el archivista médico tiene una sistematización que no se la podemos interrumpir. Entonces hay que volverlas a armar exactamente igual y no perder nada”.
ES MUCHA GENTE
El jerarca del Centro Médico expresó que actualmente “hay mucha gente que viene cada semana a pedir su historia clínica”. Dijo que el motivo por el cual lo hacen “es muy variado” y entre estos puntualizó que “los menos son los que lo hacen para informarse sobre la situación de su propia salud, muchos por trámites en la justicia, a veces por divorcio o pensiones alimenticias, otros porque quieren hacer consultas médicas en otros lados y como están perfectamente habilitados, las piden”.
Boucq admitió que los pacientes piden su historia clínica para presentarse en distintos lugares que puede ser desde el Puiggari en Argentina, como en Montevideo, o en la misma ciudad de Salto, “porque van a la Cardio o algún lado y ahí mismo se las piden y ellos las llevan, pero hay veces que se demoran cuatro o cinco días en hacerla porque todo del volumen de fotocopias que haya que hacer”.
Expresó que es un “mito” que el paciente que quiera tener su historia clínica “no pueda obtenerla porque la institución se la niega. Eso no es así”.
EL TRÁMITE
Para obtener la historia clínica en el caso del Centro Médico, un paciente debe concurrir a informes ( o directamente a la sección Archivos de la institución) y llenar un formulario con sus datos: nombre, número de socio y de cédula de identidad y abonar un timbre de más de 170 pesos, según se nos informó en la oficina de atención al usuario. Ese formulario se eleva a la Dirección Técnica (a cargo del Dr. Boucq) que es quien autoriza o no la entrega de la misma. “Debo corroborar que quien dice ser la persona, sea ésta efectivamente, entonces ya pongo la firma y listo”, aseguró el jerarca.
UNIDAD DE ATENCIÓN AL USUARIO
La licenciada en trabajo Social Elvira de Freitas, encargada de la Unidad de Atención al Usuario del CAM (que funciona desde el año 1993), informó que “se estaba cobrando por todas las fotocopias, ya sea una o cien hojas. Se cobraba el mismo timbre y los usuarios vinieron a reclamar, luego de lo cual se estableció que cuando son pocas hojas las que se fotocopian no se cobra”.
En los casos en que la copia de la historia clínica, o parte de ella, es solicitada a los efectos de ser entregada a algún organismo del Estado (por ejemplo BPS) en la solicitud se indica ese extremo y no tiene costo ninguno.
TIEMPO DE ENTREGA
La solicitud puede ser evacuada de manera ágil (de un día para otro) o no, dependiendo de lo que sea. El pedido lo evacúa el sector Archivo, que se encarga de la distribución de las historias clínicas de toda la institución y tiene muchísimo trabajo. Normalmente se le pide al usuario que pasado los 3 días hábiles de realizada la solicitud se comunique con el sector archivos (tel: 4733 1000 interno 124 – 144) a los efectos de coordinar la fecha del retiro de la misma. La fotocopia deberá ser retirada en el sector informes en el horario de 8 a 18 hs.
NO HAY DENUNCIAS POR NO ENTREGA
En la oficina de atención al usuario no se han recibido denuncias por la no entrega de la historia clínica. A veces lo que pasa es que se inicia un trámite judicial en el que se pide la historia clínica a la institución y esta la entrega como corresponde.
La Cartilla de derechos y deberes sobre la Historia Clínica
Mientras tanto, Julio César Caballero, representante de los usuarios de la salud (Espacio Participativo), dijo a diario EL PUEBLO que usualmente las historias clínicas “son entregadas”. Confirmó lo expresado por el director técnico del Centro Médico, de que las instituciones de salud tanto públicas como privadas son “custodios” de las mismas, pero asegura que los propietarios “siguen siendo los pacientes”.
“El Centro Médico cuando se solicita la historia clínica ellos se la entregan. Pero cuando la entregan porque uno la solicita el costo corre del usuario. En el caso que la solicitud de envío sea de una mutual privada a otra, el costo es entre ellas. La originaria se queda con la historia clínica original y le entrega una fotocopia a la otra institución”, explicó. Caballero sostuvo que algunas veces el usuario “no se expresa bien” cuando solicita la historia clínica”. Remarcó que “la historia clínica es propiedad del usuario y cuando la solicita “debe ser entregada”.
CARTILLA DE DERECHO Y OBLIGACIONES
El propio Caballero sostuvo que hay una cartilla que está entregando el CAM a los usuarios. Allí explica todo lo que éste tiene que hacer y cómo puede tramitar la historia clínica y el costo de quien es. El documento a que hacía referencia es la denominada CARTILLA DE DERECHOS Y OBLIGACIONES DE USUARIOS Y PACIENTES DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
Es una recopilación sintética de leyes, decretos, ordenanzas y otras normativas sobre derechos y beneficios que tienen los usuarios y usuarias en materia de salud. Es obligación de los prestadores entregarla a todos los usuarios en el 2011. Es considerada “una herramienta diseñada para que los usuarios y usuarias conozcan y profundicen acerca de sus derechos y deberes respecto a los servicios de salud. Su elaboración, con un sentido social y didáctico, permite reducir las barreras de acceso a la salud, haciendo efectiva la exigibilidad de este derecho.
¿DÓNDE Y CÓMO ACCEDER A LA CARTILLA?
En el prestador del Sistema Nacional Integrado de Salud donde se encuentre registrado el usuario. Deben ser entregadas al momento de su afiliación y en un plazo máximo de un año al resto de sus usuarios, sea en formato papel o digital, según la elección del usuario.
CONTENIDO
La cartilla contiene 8 capítulos que refieren a la afiliación, a los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud, a la cobertura, al acceso a los servicios, a la participación e información, a la historia clínica, al consentimiento informado y a los deberes de los pacientes y usuarios.
