A nivel mundial, el epicentro la pandemia COVID-19 fue migrando por diferentes países: empezando en China, posteriormente fue comprometiendo de forma amplia todo el mundo.
En el momento en que la pandemia se volvió crítica en el mundo, Uruguay se encontraba en una posición privilegiada, con una baja incidencia de personas infectadas, una tasa de hospitalización muy baja y con baja mortalidad por Covid-19.
Actualmente, la tasa de infectados, la ocupación de los hospitales/sanatórios y la mortalidad está aumentado de forma exponencial en Uruguay.
En la mayoría de los países, las principales ciudades fueron las primeras a ser comprometidas de forma significativa. Siendo que las demás ciudades fueron comprometidas posteriormente.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Necesitamos dividir la lucha contra COVID-19 en dos frentes. En el primer frente, están las autoridades, que asesoran, elaboran, escuchan, piensan, recomiendan y actúan, pero necesitan el apoyo de todos porque, ciertamente, es un momento complejo para quienes gobiernan el país. El segundo es la población. El cuidado constante en el cumplimiento de las medidas preventivas es fundamental: lavarse las manos con agua y jabón, utilizar alcohol-gel y tapabocas, mantener los ambientes bien ventilados, no compartir objetos personales, evitar aglomeraciones. Cuando hablamos de evitar aglomeraciones, nos referimos al término Distanciamiento físico sostenido (DFS), distancia de 2 metros entre las personas.
Con el cumplimiento de las medidas preventivas habrá una disminución en la necesidad de internaciones, CTI, respiradores y mortalidad, evitando así el colapso del sistema de salud, lo que llamamos la “fase más crítica de la pandemia”. No es fácil mantener las medidas durante tanto tiempo, pero es la solución más eficiente para controlar el aumento exponencial de COVID-19. Durante la pandemia, debemos hacer un uso responsable de la libertad de ir y venir, aplicando las medidas preventivas de forma rigurosa.
Este no es un discurso alarmista, sino una advertencia de quien vivió de dentro la fase crítica durante 10 meses en Brasil y trató hasta el momento más 500 pacientes con neumonia por COVID-19, en domicilio, por telemedicina, obteniendo resultados clínicos muy satisfactorios.
GRUPOS DE RIESGO
Se considera que los pacientes con enfermedades crónicas, entre ellas: diabetes, hipertensión, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fumadores, mayores de 60 años, inmunodeprimidos y pacientes con cáncer; corren el riesgo de tener una evolución más grave del COVID-19.
Los pacientes que se encuentran en el grupo de riesgo, entre ellos los que tienen diabetes, tienden a cuadros clínicos de resolución más prolongada. Principalmente en estos pacientes, cuanto más precoz, más eficiente será el tratamiento.
CONSULTA MÉDICA PRECOZ
Al comienzo de la pandemia, se recomendó la famosa frase «quedarse en casa y buscar atención médica solo si tiene falta de aire».
¿Esto es correcto? No. La dificultad para respirar y la tos son las principales manifestaciones clínicas de la neumonía por COVID-19, la segunda etapa de la enfermedad, cuando el pronóstico es peor. Esta medida trajo retraso en el diagnóstico y tratamiento del COVID-19, complicaciones y riesgo de contaminación de los contactos. También trajo un diagnóstico tardío de otros problemas de salud potencialmente fatales, como las enfermedades cardiovasculares.
Recomendamos consulta médica precoz, de forma presencial o por telemedicina.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Y TRATAMIENTO PRECOZ,
EN VEZ DE CTI
En el mundo, en promedio, el 80% de los pacientes con COVID-19 tiene como manifestación clínica una gripe de forma autolimitada, 15% de los pacientes después de la gripe tienen una evolución para neumonia y 5% para falla de múltiples órganos, necesitando los últimos de internación en CTI.
En relación a los pacientes con COVID-19 internados en CTI, por encontrarse en estadios avanzados de la enfermedad, se puede decir que la tasa de mortalidad es muy alta, llegando a 50% en pacientes en uso de respirador (ventilación mecánica invasiva).
Por tanto, es fundamental seguir los protocolos extra-hospitalarios, realizando diagnóstico clínico precoz, con aislamiento frente a los síntomas. No debemos esperar el resultado del hisopado (swab) para realizar aislamiento y tratamiento. De ésta forma los pacientes serán tratados de forma precoz y evitando la contaminación de los contactos.
HISOPADO
El hisopado es importante para el diagnóstico de COVID-19. Pero debemos pensar que historicamente nunca fue necesario aislar el agente etiológico de una infección para iniciar medidas terapéuticas (por ejemplo infección urinaria, neumonia bacteriana, etc).
Además, el hisopado demora entre 1 a 3 días para tener su resultado y puede errar. La sensibilidad del hisopado por RT-PCR es del 67% en la primera semana, del 54% en la segunda y del 45% en la tercera. Por tanto, esta prueba erra (falso negativo) en el 33% de los pacientes en la primera semana de síntomas, aumentando la probabilidad de error a lo largo de las semanas. Actualmente existe otro método en que se detecta el antígeno.
Es importante tener en cuenta que, en pacientes con síntomas de COVID-19, un hisopado negativo no descarta el diagnóstico y, en estos casos los pacientes pueden ser considerados positivos, tomando de forma precoz las medidas necesarias. Sumado a esto, Uruguay está en un período de baja incidencia de infecciones respiratorias, por lo tanto toda gripe debe ser considerada un caso altamente sospechoso de COVID-19, debiendo tomar las medidas antes del resultado del hisopado.
Frente al diagnóstico clínico, los médicos están habilitados a iniciar el aislamiento y tratamiento precoz, evitando contaminación de los contactos y evolución a estadios avanzados de la enfermedad.
TOMOGRAFIA Y OXÍMETRO
Frente a síntomas avanzados como falta de aire (disnea) o tos persistente, la realización de Tomografia de Tórax sin contraste es un examen muy importante para evaluar si el paciente está en la segunda fase del COVID-19, la neumonia.
Para los pacientes con neumonia, en aislamiento domiciliario, es importante el monitoreo diario de la saturación de oxígeno con oxímetro de pulso, principal indicador de evolución de la enfermedad. Recomendamos que los pacientes con neumonia tratados en domicílio, tengan su propio oximetro de pulso para control diario.
FASES DEL COVID-19
Básicamente existen 3 fases:
- fase I (primeros 5 días): gripe (fiebre, rinitis, dolor de garganta, conjuntivitis, pérdida del olfato, alteración del gusto, síntomas gastrointestinales tipo náuseas / vómitos / diarrea, cansancio, disminución del apetito),
- fase II (5° al 10° día): neumonia (tos y falta de aire), siendo IIA sin insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno >95%) y IIB con insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno <94%),
- fase III: falla de múltiples órganos.
La fase I es lo que llamamos de fase viral.
La fase II en adelante es lo que llamamos de fase inflamatória y trombótica, con peor pronóstico.
Existe correlación entre la insuficiencia respiratoria y el compromiso por la Tomografía de Tórax. Los pacientes en fase IIA tienen comprometido menos de 25% del pulmón.
Los pacientes fase I y IIA deben ser tratados en casa.
En los casos de fase IIB, con buen soporte domiciliario (telemedicina, oxímetro de pulso, medicamentos, fisioterapia), también pueden ser tratados en casa.
Los pacientes fase III deben ser internados en CTI.
TRATAMIENTO EN DOMICILIO
Es importante que las medidas terapéuticas sean realizadas en la primera consulta, lo que llamamos de tratamiento precoz.
Como mencionamos, la mayoría de los pacientes pueden ser tratados en casa.
El propósito del aislamiento físico es evitar que la persona infectada transmita el virus. Debe aplicarse para garantizar la seguridad en un hogar que tiene un residente con sospecha o diagnóstico confirmado de infección por COVID-19.
En este caso, es fundamental recordar que las manifestaciones de cariño entre los habitantes de esta casa, que implican contacto físico, deben suspenderse, evitando besos, abrazos e incluso apretones de manos. Deben adoptarse medidas de protección, habitación por habitación.
Una adecuada hidratación y alimentación es fundamental en los pacientes Covid-19.
Los pacientes con gripe (fase I) son tratados en casa, con el objetivo de tratar síntomas y pudiendo ser administrados medicamentos para reducir la replicación viral.
Los pacientes con neumonia (fase II) pueden ser tratados en casa, pudiendo recibir todos los medicamentos por via oral, como: corticoides tipo dexametasona (tratando la tempestad inflamatória), anticoagulantes (por la predisposión a formar coagulos o trombos en los 30 dias siguientes), antibióticos de amplio espectro (tratando las infecciones bacterianas secundarias) y los medicamentos que reducen la replicación del virus. También pueden realizar fisioterapia respiratoria en domicilio.
El tratamiento domiciliario tiene varias ventajas, reduciendo la diseminación del virus, los costos en salud y preservando la salud mental de las personas. La persona con COVID-19 están altamente expuesta a disturbios de su salud mental.
Además deja los Hospitales y Sanatorios «libres de Covid-19», liberando así camas para tratar otras enfermedades.
TELEMEDICINA
El Consejo Federal de Medicina (CFM) en Brasil autorizó el 19/03/2020 mediante carta enviada al Ministério de Salud, el uso de telemedicina durante la pandemia por COVID-19. La medida tiene un carácter excepcional, válida hasta el final de la lucha contra la propagación de esta enfermedad.
La telemedicina realizada por programas específicos o por aplicativos tipo WhatsApp há sido fundamental para el seguimiento clínico, facilitando la logística, reduciendo costos y disminuyendo la chance de contagio del equipo de salud.
VIDEOLLAMADAS Y
AISLAMIENTO
Un punto fundamental a considerar es que evitemos la terminología «aislamiento social» o «distanciamiento social», ya que no queremos personas solitarias en casa, con riesgos para su salud mental. Debemos cambiar el término “social” por “físico”, porque queremos que las personas estén bien e interactúen socialmente, manteniendo las medidas preventivas físicas.
Debemos tener en consideración que los pacientes con COVID-19 están totalmente aislados, sin saber cual será su evolución clínica, con una televisión que muchas veces informa malas noticias, pudiendo esto comprometer significativamente su salud mental.
En este sentido las video llamadas han colaborado para mantener el contacto con familiares y amigos, preservando la salud mental de estos pacientes.
¿CUÁNTO TIEMPO
MANTENER EL AISLAMIENTO EN DOMICILIO?
El criterio de alta se basa en los síntomas. No se recomienda el uso de hisopado en la mayoría de situaciones. Nuestra referencia bibliográfica son los criterios de CDC – Centers of Disease Control and Prevention (www.cdc.gov).
En los casos leves y moderados, en los que la persona ha pasado 10 días de aislamiento físico y no presenta más síntomas durante al menos 3 días adicionales, es decir, 13 días en total, tiene criterios de alta. Por ejemplo, si el paciente mantuvo los síntomas durante 12 días, sumando 3 días sin síntomas, en total serían 15 días de aislamiento físico.
En los casos severos y críticos, en los que la persona ha estado en aislamiento físico durante 20 días y no presenta más síntomas durante al menos 3 días adicionales, es decir, 23 días en total, tiene criterio de alta. Generalmente estos pacientes tienen internaciones prolongadas y cumplen el aislamiento completo durante la internación.
En los casos que nunca desarrollaron síntomas (asintomáticos), con prueba de RT-PCR positiva, mantener el aislamiento físico durante 10 días, contados desde la primera prueba positiva. En pacientes inmunodeprimidos, el período se extiende a 20 días.
Sin embargo, conviene recordar que si la persona recuperada y curada sale a realizar actividades en la calle con normalidad, puede llevar virus a casa en la ropa, en la suela de los zapatos, en las manos, etc., por contacto con superficies potencialmente infectadas. Por esta razón, las medidas preventivas deben ser mantenidas incluso por aquellos recuperados del COVID-19.
CAMAS DE CTI
Es fundamental por parte de los Gestores de Salud, realizar el seguimiento diario de la necesidad de nuevas hospitalizaciones y camas de CTI, con el objetivo de poder atender, de manera correcta y oportuna, a todos los pacientes, evitando así el colapso del sistema de salud.
MORTALIDAD POR
TRAS CAUSAS DURANTE
LA PANDEMIA
Un estudio realizado en New York, Estados Unidos, reveló que entre el 30 de marzo y el 5 de abril de 2020, la cantidad de personas que murieron en casa por un infarto fue ocho veces mayor, en comparación con la cantidad de muertes por la misma causa en el mismo período de 2019.
Por esto, es fundamental que frente a enfermedades agudas potencialmente fatales como infarto agudo de miocárdio, que los pacientes consulten en las emergencias de los hospitales y sanatorios, pudiendo ser tratados de forma precoz, reduciendo así la mortalidad cardiovascular.
Dr. Andrés G. Sánchez
Médico UDELAR
Cardiología y Hemodinamia en São Paulo
MBA de Gestión en Salud FGV São Paulo
Consejero del Comite COVID-19 en Brasil
